- डी. नेपाल –
दुर्भाग्यपूर्ण हवाई दुर्घटना नेपालको नियति जस्तै भइसक्यो। अनि सरकार एउटा विस्तृत छानबिन प्रतिवेदन तयार पार्न एउटा समिति बनाउन बाध्य हुन्छ। म ‘बाध्य’ शब्द यसकारण प्रयोग गरिरहेको छु कि सन् १९४४ को शिकागो महासन्धिको दफा २६ ले हवाई दुर्घटनाको अनुसन्धान गर्नै पर्ने प्रावधान राखेको छ। यो अनिवार्य छ। यो सन्धि नभएको भए नेपाल सरकारले यस्तो झण्झट लिँदैन थियो होला। नेपालमा भएका हरेक दुर्घटनाका छानबिन प्रतिवेदनहरु निराशाजनक छन्, झटारो टारे जस्तो। यो मैले मात्र भन्या हैन, आइकाओ अर्थात् अन्तर्राष्ट्रिय नागरिक उड्डयन संगठनले पनि भनेको हो जसले विश्वभरको हवाई सुरक्षाको अडिट गर्छ। आइकाओले हवाई दुर्घटनाको छानबिनका लागि नेपाललाई १०० मा मात्र २२ अङ्क दिएको छ।
भावी दुर्घटनाहरु रोक्नका लागि अनुसन्धान एउटा महत्त्वपूर्ण विधि हो। तर नेपालमा यसलाई खेलाँची जस्तो ठानिएको छ। अब म यसका केही उदाहरण दिँदैछु।
हतार नगर्नुस्, अलिकति समय निकाल्नुस्, किनभने यो सब जान्नका लागि अलि समय त लाग्छ नै।
सबभन्दा सुरुमा ककपिटभित्रको केही हल्काफुल्का गसिपबारे सुनौँ। तपाईँलाई थाहा भएकै कुरा हो, यस्ता प्रतिवेदनहरु अति नै गम्भीर हुन्छन्। तर यो नेपाल हो साथी, अनि यहाँ यस्ता प्रतिवेदनमा ड्रामा पनि भेटिन्छन्।
9N-AJP, सिन्धुपाल्चोक
9N-AJP हेलिकप्टर सन् २०१५ मा उद्दार कार्य गरिरहँदा दुर्घटना भएको थियो। यो हेलिकप्टर नेपाल विद्युत प्राधिकरणको तारमा ठोक्किएर खसेको थियो। अनि, ट्विस्ट यस्तो छ- अनुसन्धानले ठहर गरेको छ कि पाइलटको ध्यान अगाडि सिटमा बसेकी युवतीका कारण अन्यत्रै गयो किनभने उनी “जवान र अविवाहित” थिए। र, यसलाई दुर्घटनाको कारणमध्ये एक उल्लेख गर्यो। हेर्नुस् प्रतिवेदनको अंश-
पख्नुस्, तपाईँले ठान्नुभो होला- हेलिकप्टरको ककपिट भ्वाइस रेकर्डरको आवाज सुनेर त्यस्तो निश्कर्ष निकालेको हो कि ! सही कुरा के भने यो हेलिकप्टरमा ककपिट भ्वाइस रेकर्डर नै थिएन जसका कारण उनीहरुले नचाहिने गफगाफ गरेको हो कि होइन भनेर थाहा पाउन सकियोस्।
अनि अनुसन्धानकर्ताहरुले सहकर्मीहरु र पहिलेका यात्रुहरुसँग पनि सोध्ने कष्ट गरेको छैन। त्यसो गरेको भए पो पाइलट उडानको बेला फ्लर्ट गर्थ्यो कि गर्थेन भन्ने पुष्टि हुन्थ्यो त।
जवान र अविवाहित भन्दैमा उनीहरुले यस्तो अनुमान लगाइदिइ हाले। चार जनाको ज्यान गएको हवाई दुर्घटनाको अनुसन्धान गर्न बनेको समितिको प्रतिवेदनमा यस्तो पढ्न पाइनु त्यति सुखद हो त ?
अनि माथिको स्क्रिनसटमा अझ ध्यान दिएर हेर्नुस् त “passenger” को p स्मल लेटरमा छ जबकि “Distraction” को D क्यापिटल छ। मतलब कसैले यो च्याप्टर दोहोर्याएर पढेको समेत छैन कि !
9N-AEK, ललितपुर
पर्यटन मन्त्रालयले आधिकारिक रुपमा यो दुर्घटनाको छानबिन प्रतिवेदन आफ्नो वेबसाइटमा नराखेको भए पनि काठमान्डु पोस्टका पत्रकार संगम प्रसाइँले मार्च २, २०१२ मा एउटा समाचार राखेका छन्। उनी नेपालको नाम चलेको मिडियाको बिजनेस एडिटर भएका कारण म उनका शब्दलाई यहाँ उल्लेख गर्दैछु।
उनको रिपोर्ट अनुसार बुद्ध एयरको यो बीचक्राफ्ट दुर्घटना हुनुको मुख्य कारण पाइलटको ध्यान अन्यत्र मोडिनु हो। उनको समाचार अनुसार छानबिन समितिका रहेका एक जनाले के भनेका रहेछन् भने पुरुष क्याप्टेनले महिला को पाइलटलाई कमान्ड गरेको नभई सुझाव दिएका थिए। त्यसैले उनीहरुका बीच व्यक्तिगत सम्बन्धका लागि केही स्पेस हुनसक्छ।
सिरियसली ?
अनौठो त के भने त्यही मान्छेले अन रेकर्डमा कुनै व्यक्तिगत सम्बन्धको प्रमाण नरहेको बताएका छन्। त्यसो भए यो सब किन बाहिर ल्याउनु त ? अचम्म छ ! कुरा बनाएर हाल्न त पाइएन नि यस्तो गम्भीर विषयमा।
प्राविधिक विषयमा हैन मानवीय विषयमा मात्र जोड
नेपाली अधिकारीहरुका लागि हवाई दुर्घटना जोक जस्तो लाग्छ कि के हो ? माथिका उदाहरणले त त्यस्तै देखाउँछ। तर यदि तपाईँले मन्त्रालयको हवाई दुर्घटना अनुसन्धानको प्रोसेड्योर म्यानुअल हेर्नु भयो भने पहिलो लाइनमा नै दुर्घटना छानबिनको मुख्य काम प्राविधिक समस्या पत्ता लगाउनु र मानवीय विषयलाई ट्याकल गर्नु हो, ताकि भविष्यमा दुर्घटना टार्न सकियोस्।
तर मानवीय त्रुटिलाई सजिलै औँल्याउन छाडेर कहाँ जटिल र कठिन प्राविधिक कुराहरुमा फँसिरहने। नदुखेको टाउको किन डोरी बाँधी बाँधी दुखाउने भन्या जस्तो। म तपाईँलाई एउटा उदाहरण देखाउँछु।
9N-AMH, लुक्ला
यो दुर्घटना RH Power Lever पछाडि तानिएर दायाँ इन्जिनको RPM ड्रप हुँदा जहाज दायाँ पट्टी गएको थियो। तर यसको अनुसन्धान गर्नेहरु यस्तो प्राविधिक विषयमा अल्झन चाहेनन्। त्यसको साटो उनीहरुले मरिसकेका को-पाइलटमाथि औँला उठाए, लेखे, टेकअफका बेला अन्तिम समयमा नियन्त्रण लिन खोज्दा स्थिति बिग्रियो।
माथिको स्क्रिनसट हेर्नुस् प्रतिवेदनको। उनीहरुले uneven power lever लाई दुर्घटनाको मुख्य कारण बताएका छन्। उनीहरुले को-पाइलटलाई पनि दोष दिएका छन्। तर उनीहरुले किन पावर लिभर अचानक त्यस्तो भयो भन्ने विषयमा पर्याप्त प्रमाण दिन सकेका छैनन्। मुख्य कुरालाई नै पन्छाएका छन्। अनि अर्को कुरा थाहा छ ? मुख्य पाइलटले अनुसन्धानकर्ताहरुलाई यो जहाज वा जहाजहरुको पावर लिभरको इस्युबारे पहिले नै बताएका रहेछन्।
पख्नुस्, उनीहरुले अरु पाइलटहरुसित यो विषयमा उनीहरुको विचार बुझ्ने प्रयाससम्म गरेका छैनन्। अनि उनीहरुले जहाज बनाउने कम्पनी वा एयरलाइन्ससित कुरा गरेर पावर लिभरको सर्भिस हिस्ट्रीबारे बुझ्ने काम पनि गरेको देखिएन।
इन्जिनियरिङ एङ्गलबाट पावर लिभरमा के खराबी भएको हो भन्ने बारे पनि कुनै टेस्ट वा फेलर एनालाइसिस गरेको देखिएन। उनीहरुले जम्माजम्मी गरेको भनेको एउटा फोटो हालेको, जसमा पावर लिभर asymmetric position मा देखिन्छ। तर उनीहरुले यति पनि लेखेका छैनन् कि यो साँच्चिकै भएको दुर्घटनाको स्न्यापसट हो वा कुनै र्यान्डम स्केच।
उनीहरुले केही प्राविधिक कुरा पनि हेरे- पेडल, नोज ह्विल सीबी स्विचेज, र सबै ठीकै देखिएको लेखे। जहाजको कुनै सिभिआर रेकर्डिङ किन भएन भन्ने बारे पनि उनीहरुले केही खोजे र सबै दोष सिभिआर जडान गर्नेमाथि थोपर्न खोजे। तर त्यसका लागि आवश्यक प्रमाण भने देखिएन। छोटकरीमा भन्नुपर्दा प्राविधिक पाटोमा उनीहरुको अनुसन्धान अल्छी पाराको देखियो। उनीहरुले भन्न खोजेको ती पावर लिभर आफै चल्यो, कसैले छोएको थिएन भन्ने देखियो। अनि औँला ठड्याइयो मृतक को-पाइलट माथि जो लुक्लामा उडान गर्न प्रो थिएनन्।
दुर्घटनाको छानबिनकर्ता कि मेडिकल एक्सपर्ट ?
दुर्घटनामा परेकाहरुको मेडिकल वा साइकोलोजिकल अवस्थाका बारेमा प्रतिवेदनहरु विश्वसनीय मेडिकल स्रोतहरुलाई उद्धृत गर्नबाट चुकेको हुन्छ। पोस्टमार्टम परीक्षणका लागि आईओएमलाई रिफ्रेन्समा लिन बाहेक विश्वसनीय मेडिकल स्रोतलाई उद्धृत गरी कसैको मेडिकल/साइकोलोजिकल अवस्थाले दुर्घटना हुन सघाएको बारे दावी गर्न सकेको देखिन्न। केही उदाहरणहरु हेरौँ :
9N-AJH, सिमिकोट
यो प्रतिवेदनले सन् २०१३ मा सिमिकोटमा भएको अर्को गम्भीर दुर्घटनापछि पाइलटको जागिर परिवर्तनलाई कारण देखाउँदै पोस्ट ट्रमाटिक स्ट्रेस डिसअर्डर (पीटीएसडी) लाई कारण देखाउन हतार गरेको छ। दुर्घटनामा ज्यान गुमाएका पाइलटले कामका बेला यस्तो डिसअर्डर भएको कहीँ रेकर्ड छैन।
रोचक के भने यो प्रतिवेदन, जसलाई केही ब्युरोक्रायटस, एक पाइलट र एक इन्जिनरले लेखेका हुन्, ले उनीहरुले कुनै साइकियाट्रिस्ट वा मानसिक स्वास्थ्य चिकित्साकर्मी वा मेडिकल अथोरिटीसँग कन्सल्ट गरेको हो कि होइन भन्ने बारे केही उल्लेख गरेको छैन। तर प्रतिवेदनमा सीधै पाइलटलाई यस्तो डिसअर्डर भएको आरोप लगाइएको छ।
यद्यपि, प्रतिवेदनमा एक जना डा. राजीव देवको नाम एयरो मेडिकल एक्सपर्टका रुपमा उल्लेख गरिएको छ। अचम्म त के भने यो प्रतिवेदनमा उनको नेपाल मेडिकल काउन्सिल नम्बर वा निश्चित योग्यता उल्लेख गरिएको छैन। उनको नामका आधारमा खोज्दा डा. देवलाई Hamro Doctor वेबसाइटमा oncologist का रुपमा सूचिवद्ध गरेको पाइयो।
त्यो भनेको के हो त ? डिक्सनरीमा यस्तो लेखिएको छ-
जे होस्, उनीहरुले नियामक निकाय नेपाल नागरिक उड्डयन प्राधिकरणलाई उनीहरुको यही एसम्पसनका आधारमा पाइलटहरुको पोस्ट ट्रमाटिक स्ट्रेस परीक्षण गर्न प्रक्रिया सुरु गर्न सिफारिश गरेको छ। यो चाहिँ सकारात्मक कुरो हो।
यही प्रतिवेदनमा उनीहरु हाइपोक्सियाको सम्भावना बारे पनि लेखेका छन्। तर यसका लागि सम्बन्धित मेडिकल एक्सपर्टसित सल्लाह लिएको पाइँदैन।
तत्कालीन पर्यटन मन्त्री रवीन्द्र अधिकारीको समेत ज्यान गएको पाथिभरा हेलिकप्टर दुर्घटनामा पनि हाइपोक्सियालाई सम्भावित कारण मानिएको छ।
9N-AMI, पाथिभरा
६ जना उच्च पदस्थ अधिकारीको ज्यान गएको यो दुर्घटनाको प्रतिवेदनमा उनीहरुको बाँच्ने सम्भावनालाई पूरै नजरअन्दाज गरिएको छ। देशका नागरिक उड्डयन मन्त्रीको ज्यान गएको छ तर उनीहरुले दुर्घटनापछि बाँच्ने सम्भावनालाई खोज्नै चाहेको छैन। इम्प्यााक्ट फोर्स कस्तो थियो, दुर्घटनापछिको आगो, आपतकालीन निकास, सिटबेल्टको प्रभावकारिता वा भौगोलिक अवस्थाबारे एउटा लाइन पनि लेखिएको छैन। मात्र कोही बाँचेनन् लेखिएको छ, किन प्रश्नको उत्तरै छैन।
अब एकचोटी बाहिरको पनि उदाहरण हेरौँ। सन् २०१० मा एयर इन्डिया एक्सप्रेसको फ्लाइट ८१२ दुर्घटना हुँदा त्यसको छानबिन प्रतिवेदनमा बाँच्ने सम्भावना बारे सिङ्गै तीन वटा पेज र चार वटा उपभाग खर्चिएको छ। पढ्नुस् सेक्सन १.१५ Survival Aspect report.
विश्वसनीय स्रोत उल्लेख नगरी मेडिकल क्लेमको अर्को उदाहरण जोमसोमको उडानमा रहेको तारा एयरको यो दुर्घटनाको प्रतिवेदनमा पनि हेर्न सकिन्छ।
9N-AET, जोमसोम
9N-AET ६१ वर्षका पाइलटको कमान्डमा थियो जसले १७ हजार घण्टा उडान गरिसकेका थिए र मेडिकल हिस्ट्री पनि क्लिन थियो।
प्रतिवेदनका अनुसार को पाइलट तुलनात्मक रुपमा नयाँ थिए यो फिल्डमा जसका कारण यी ६१ वर्षीय पाइलटलाई निकै स्ट्रेस दिएछ। अनुसन्धानले यी क्याप्टेनको त्यो एक्स्ट्रा स्ट्रेसलाई pilot incapacitation सँग जोड्न खोजेको छ। यसलाई प्रमाणित गर्न उनीह्यरुले एउटा ग्राफ प्रयोग गरेका छन् जुन यसो हेर्दा गुगल सर्चबाट निकालेको जस्तो देखिन्छ। प्रतिवेदनमा यसबारे कुनै स्रोत उल्लेख गरिएको छैन।
त्यसैले मैले आफै यो स्क्रिनसटबारे गुगलमा खोज्ने निर्णय गरेँ। खोज्ने क्रममा यो त एउटा पावरप्वाइन्ट प्रेजेन्टेसनको रहेको देखियो, कुनै रिसर्च पेपरमा प्रकाशित समेत हैन रहेछ। Dr. Anthony Evans को “Upper Age Limits for Pilots.” शीर्षकको प्रेजेन्टेसन (Source)
उनले यो सन् २०११ को मेक्सिको सिटीमा भएको आइकाओ समिटमा प्रस्तुत गरेको देखियो। यो रेखाचित्र उनले प्रस्तुत गरेको विषयको अवधारणा सजिलै बुझाउन तयार पारेका थिए। तर हाम्रा अनुसन्धानकर्ताहरुले के गरे ? आफ्नो प्राविधिक प्रतिवेदनमा उचित क्रेडिटसमेत नदिई सुटुक्क कपिपेस्ट गरे र मरिसकेका पाइलटको उमेर दुर्घटनाको कारण हुनसक्ने भनेर दोष लगाए।
डा इभान्सको प्रेजेन्टेसनमा उमेरसँगै पफरमेन्स बिस्तारै घट्नमा रियाक्सन टाइम, सर्टटर्म मेमोरी, फ्लेक्जिबिलिटी, देख्ने र सुन्ने क्षमता सबै बिस्तारै बिग्रँदै जाने उल्लेख छ।
तर हाम्रा अनुसन्धानकर्ताहरुले पाइलटका साथी वा परिवार कोहीसित पनि पाइलटमा त्यस्तो कुनै लक्षण देखिएको थियो कि थिएन भनेर सोधेनन्। कुनै मेडिकल एक्सपर्टसित पनि सोधेनन्। सीधै उमेरलाई दोष लगाउने सिद्धान्तलाई प्रतिवेदनमा ह्युमन फ्याक्टरको रुपमा राखियो।
यो अनुसन्धानले ह्युमन फ्याक्टरका रुपमा एउटा महत्त्वपूर्ण कुरा मिस गरेको छ। त्यो दिन बिहान जोमसोममा उडान गर्नै पर्ने भनेर क्याप्टेनलाई कसैले दबाब दिएको थियो- ग्राउन्ड क्रु मेम्बर हो वा यात्रु- यो पत्ता लगाउनु पर्ने उनीहरुले थियो।
पाइलटले त इन्जिन चलाउन ढिला गरेर ट्याक्सिइङ पछि टेकअफ पनि ढिला गरेका थिए। अझ रोचक कुरा त त्यो मान्छेको आवाज ककपिट भ्वाइस रेकर्डरमा समेत सुनिएको छ। जुन दह्रो प्रमाण हुनसक्थ्यो। तर अहँ अनुसन्धानकर्ताहरुले यो व्यक्ति को थियो भन्ने बारे खोज्नै चाहेन। यदि यो कोही एयरलाइन्सको ग्राउन्ड स्टाफ थियो जसले खराब मौसममा पाइलटलाई जहाज उडाउन दबाब दिइरहेको थियो भने त्यो त ठूलो कुरा हो नि हैन ? तर उनीहरुले त्यो कोणबाट खोज्दै खोजेनन्।
यी मैले दिएका त केही उदाहरण मात्र हुन्। तर मलाई विश्वास गर्नुस्, प्रायः सबै दुर्घटनाको छानबिन प्रतिवेदन यस्तै निराशाजनक हुन्छन्।
अनि अँ, जाँदाजाँदै यो एउटा पनि हेरिहाल्नुस्। पर्यटन मन्त्रालयले आफ्नो अफिसियल वेबसाइटममा राखेको फाइनल प्रतिवेदन खोलेर हेर्दा राजन सर र जीएन लामाले अझै आफ्नो महान् विचार राख्न बाँकी नै रहेछ यो सन् २०१४ को हेलिकप्टर दुर्घटनामा।
(डी. नेपालले यो ब्लग अङ्ग्रेजीमा लेखेका हुन्। यसको मूल अंश माइसंसारको अङ्ग्रेजी संस्करणमा यहाँ क्लिक गरी पढ्न सकिन्छ। यहाँ मैले त्यसलाई नेपालीमा भावानुवाद गर्ने प्रयास मात्रै गरेको हुँ )